PENATALAKSANAAN DISLIPIDEMIA

PENATALAKSANAAN DISLIPIDEMIA PADA DM TIPE 2

Alwi Shahab

Subbagian Endokrinologi Metabolisme

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK Unsri/ RSMH Palembang

Pendahuluan

Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama meningkatnya angka kesakitan, kecacatan dan kematian diantara pasien diabetes. Komplikasi makrovaskular antara lain Penyakit Arteri Koroner, stroke dan penyakit pembuluh darah perifer, merupakan penyebab kematian utama pada pasien diabetes. Angka kejadian Penyakit Kardiovaskular pada pasien diabetes 4 kali lebih sering dibandingkan individu non diabetes. Dalam kenyataannya, pasien diabetes yang tidak mempunyai riwayat penyakit pembuluh darah mempunyai risiko yang sama untuk mengalami serangan jantung atau risiko kematian akibat penyakit kardiovaskular dengan individu non diabetes yang mempunyai riwayat penyakit pembuluh darah. The National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) menyatakan bahwa diabetes merupakan risiko yang sama / ekivalen dengan Penyakit Kardiovaskular yang memerlukan perawatan agresif untuk mencegah penyulit vaskular lebih lanjut. Walaupun dalam kenyataannya bahwa dislipidemia merupakan faktor risiko signifikan dalam terjadinya komplikasi makrovaskular, kewaspadaan dan penatalak-sanaan terhadap dislipidemia sampai saat ini masih belum memadai.

Survai terbaru dari American Diabetes Association / American College of Cardiology terhadap pasien diabetes menunjukkan bahwa :

· 60% individu dengan diabetes tidak mempercayai bahwa mereka mempunyai risiko mengalami dislipidemia.

· Hanya 8% individu dengan diabetes memahami bahwa penurunan kadar kolesterol merupakan salah satu cara penting untuk menurunkan risiko Penyakit Kardiovaskular.

45% individu dengan diabetes melaporkan bahwa dokter keluarga / perawat kesehatan mereka tidak pernah mendiskusikan tentang manfaat penurunan kolesterol.

The Centers for Disease Control and Prevention baru2 ini melaporkan 70-97% individu dengan diabetes mengalami dislipidemia. Laporan dari dua pusat kesehatan di Amerika Serikat, menunjukkan bahwa hanya 35,5% dari pasien yang berkunjung ke klinik diabetes memiliki kadar LDL kolesterol dibawah 100 mg/dl. Huruf C dalam ABC penatalaksanaan diabetes mengingatkan pasien akan pentingnya evaluasi dan penatalaksanaan kolesterol, yang merupakan bagian integral dari penatalaksanaan diabetes. Untuk menurunkan komplikasi makrovaskular, pengendalian terhadap profil lipid dan tekanan darah harus sejalan dengan pengendalian terhadap kadar glukosa darahnya.

Dislipidemia pada Diabetes

Dislipidemia pada diabetes ditandai dengan meningkatnya kadar trigliserida dan menurunnya kadar HDL kolesterol. Kadar LDL kolesterol tidak banyak berbeda dengan yang ditemukan pada individu non diabetes, namun lebih didominasi oleh bentuk yang lebih kecil dan padat (small dense LDL). Partikel2 LDL kecil padat ini secara intrinsic lebih bersifat aterogenik daripada partikel2 LDL yang lebih besar (buoyant LDL particles). Selanjutnya, karena ukurannya yang lebih kecil, kandungan didalam plasma lebih besar jumlahnya, sehingga lebih meningkatkan risiko aterogenik. Trias dari abnormalitas profil lipid ini dikenal dengan istilah “dislipidemia diabetik”.

Adanya dislipidemia diabetik, meningkatkan risiko Penyakit Kardiovaskular dan keadaan ini ekivalen dengan kadar LDL kolesterol antara 150-220 mg/dl.Untuk memahami patofisiologi dislipidemia pada diabetes, perlu diketahui perubahan2 komposisi lipoprotein yang dapat meningkatkan sifat aterogenisitasnya. Dalam pengamatan the Multiple Risk Factor Intervention Trial mendapatkan bahwa mortalitas akibat Penyakit Kardiovaskular diantara pasien diabetes mencapai 4 kali lebih tinggi daripada individu non DM dengan kadar kolesterol serum yang sama. Selanjutnya, pasien2 diabetes dengan kadar kolesterol serum terendah, mempunyai angka kematian yang lebih tinggi dibandingkan kelompok individu non DM yang mempunyai kadar kolesterol tertinggi. Meningkatnya sifat aterogenisitas ini disebabkan karena adanya pengaruh proses glikosilasi, oksidasi dan tingginya kandungan trigliserida didalam lipoprotein. Glikosilasi LDL akan meningkatkan waktu paruhnya, sehingga bentuknya menjadi lebih kecil dan padat serta lebih bersifat aterogenik. Bentuk ini lebih mudah mengalami oksidasi serta lebih mudah diambil oleh makrofag untuk membentuk sel-sel busa (foam cells). Glikosilasi HDL akan memperpendek waktu paruhnya dan membentuk lebih banyak varian HDL3 yang kurang bersifat protektif dibandingkan varian HDL2. Kemampuan HDL untuk mengangkut kolesterol dari jaringan perifer kembali ke hati mengalami penurunan bila HDL banyak mengandung trigliserida. Perbaikan kendali glukosa darah melalui perubahan gaya hidup atau dengan terapi insulin dan OHO dapat menurunkan kadar trigliseridaa, meningkatkan kadar HDL, mengurangi glikosilasi lipoprotein dan menurunkan kandungan trigliseridaa didalam lipoprotein.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dislipidemia diabetik ditentukan atas dasar derajat risiko yang ditunjukkan oleh tingginya kadar masing2 lipoprotein seperti diperlihatkan pada tabel 1. Sasaran kadar lipid bagi pasien DM dewasa adalah kadar lipid yang termasuk kategori risiko rendah. Bagi semua pasien yang termasuk kategori risiko tinggi dan sedang, direkomendasikan untuk mendapat terapi obat2 penurun lipid disamping perubahan gaya hidup dan obat2 penurun kadar glukosa darah.

Profil lipid hendaklah diperiksa pada saat diagnosis DM ditegakkan dan segera setelah kendali glukosa darah tercapai untuk pertama kali. Karena kendali glukosa darah pada pasien2 DM sering mengalami perubahan dan hal ini juga akan berpengaruh terhadap kadar lipoprotein, maka profil lipid sebaiknya diperiksa minimal sekali setiap tahun. Bila profil lipid berada pada tingkat kategori risiko rendah, pengukuran diulang setiap 2 tahun. Pengukuran yang lebih sering diperlukan untuk menilai respons terhadap terapi dengan obat2 penurun lipid dan memantau progresivitas penyakit.

Langkah awal penatalaksanaan dislipidemi dimulai dengan penilaian jumlah faktor risiko koroner yang ditemukan pada pasien tersebut (risk assessment) untuk menentukan sasaran kolesterol yang harus dicapai.

Penatalaksanaan dislipidemi terdiri atas :

Penatalaksanaan non-farmakologik

Penatalaksanaan farmakologik menggunakan obat2 penurun lipid.

Penatalaksanaan non-farmakologik

Meliputi terapi nutrisi medis, aktivitas fisik serta beberapa upaya lain seperti berhenti merokok, menurunkan berat badan bagi yang gemuk dan mengurangi asupan alkohol. Penurunan berat badan dan peningkatan aktivitas fisik dapat menurunkan kadar trigliseridaa dan meningkatkan kadar HDL kolesterol serta sedikit menurunkan kadar LDL kolesterol.

Terapi Nutrisi Medis

Selalu merupakan tahap awal penatalaksanaan dislipidemi, oleh karena itu disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli gizi. Pada dasarnya adalah pembatasan jumlah kalori dan jumlah lemak. Pasien dengan kadar kolesterol LDL atau kolesterol total yang tinggi dianjurkan untuk mengurangi asupan lemak jenuh dan meningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda ( mono unsaturated fatty acid = MUFA dan poly unsaturated fatty acid = PUFA). Pada pasien dengan kadar trigliserida yang tinggi perlu dikurangi asupan karbohidrat, alkohol dan lemak.

Aktivitas fisik

Pada prinsipnya pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai dengan kondisi dan kemampuannya. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat, seperti jalan kaki, naik sepeda, berenang dll. Penting sekali diperhatikan agar jenis olahraga disesuaikan dengan kemampuan dan kesenangan pasien, selain itu agar dilakukan secara terus menerus. Pasien DM yang mempunyai BB berlebih sebaiknya mendapat Terapi Nutrisi Medik dan meningkatkan aktivitas fisik. The American Heart Association merekomendasikan untuk pasien DM dengan Penyakit Kardiovaskular bahwa Terapi Nutrisi Medik maksimal dapat menurunkan kadar LDL kolesterol sebesar 15 sampai 25 mg/dl. Jadi, bila kadar LDL kolesterol mengalami peningkatan lebih dari 25 mg/dl diatas kadar sasaran terapi, hendaklah diputuskan untuk menambahkan terapi farmakologik terutama terhadap pasien2 dengan risiko tinggi (pasien DM dgn riwayat infark miokard sebelumnya atau dengan kadar LDL kolesterol tinggi (diatas 130 mg/dl).

Manfaat terapi farmakologik

Berbagai studi klinis menunjukkan bahwa terapi farmakologik dengan obat2 penurun lipid memberi manfaat perbaikan profil lipid dan menurunkan komplikasi Kardiovaskular pada pasien2 DM tipe 2.

Hasil dari beberapa studi klinis mendukung rekomendasi ADA, bahwa kadar LDL kolesterol dibawah 100 mg/dl merupakan sasaran utama penatalaksanaan dislipidemia diabetik. Disamping itu penurunan kadar trigliseridaa dengan menggunakan gemfibrozil seperti yang ditunjukkan dalam VA-HIT secondary prevention study, dapat pula menurunkan angka kejadian komplikasi kardiovaskular berulang sebesar 24%. Prioritas pemilihan obat-obat penurun lipid untuk terapi dislipidemia diabetik dapat dilihat pada tabel 4 dibawah ini :

Terapi Kombinasi

Banyak studi yang membuktikan bahwa terapi kombinasi antara statin dan berbagai obat lain seperti bile acid resin, fibrat dan niacin memberikan manfaat yang lebih baik dalam hal penurunan kadar LDL kolesterol, namun pemakaiannya terkendala oleh meningkatnya kejadian efek samping dan interaksi obat. Kombinasi ezetimibe dengan statin merupakan strategi baru dalam memperbaiki profil lipid pada pasien DM tipe 2. Studi terbaru menunjukkan bahwa kombinasi ezetimibe dengan simvastatin pada dosis 10/10, 10/20, 10/40 dan 10/80 mg menghasilkan penurunan kadar LDL kolesterol, total kolesterol, trigliseridaa, non HDL cholesterol dan apolipoprotein (Apo) B yang lebih besar dibandingkan simvastatin monoterapi serta ditoleransi dengan baik.

Simpulan

Pasien-pasien DM tipe 2 berisiko tinggi untuk mengalami penyakit jantung koroner. Tingginya angka kejadian komplikasi penyakit kardiovaskular pada populasi ini terutama disebabkan karena gangguan metabolisme lipid, yang ditandai dengan meningkatnya kadar trigliseridaa, menurunnya kadar HDL kolesterol dan meningkatnya jumlah partikel2 small dense LDL. Modifikasi gaya hidup dan kendali glukosa darah dapat memperbaiki profil lipid secara umum, namun intervensi farmakologik, lebih dianjurkan terutama ditujukan terhadap LDL kolesterol.

Peranan statin dalam menurunkan kadar LDL kolesterol terbukti dapat mengurangi angka kejadian komplikasi Penyakit Kardiovaskular, baik pada kelompok pasien dengan PJK maupun yang mempunyai risiko ekivalen dgn PJK seperti pada pasien-pasien DM tipe 2.

Ezetimibe, yang merupakan golongan obat penghambat absorpsi kolesterol, terbukti efektif bila dikombinasi dengan statin untuk mencapai target kadar LDL kolesterol yang telah direkomendasikan. Secara spesifik, kombinasi ezetimibe dan simvastatin dalam formulasi tablet tunggal, terbukti sangat efektif dalam menurunkan kadar LDL kolesterol melalui mekanisme hambatan ganda yaitu terhadap absorpsi dan biosintesis kolesterol.

Daftar Pustaka

1. American Heart Association: Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, American Heart Association, 1998.

American Diabetes Association: Management of dyslipidemia in adults with diabetes (Position Statement).Diabetes Care. 2002;25 (Suppl. 1):S74–S77.

3. Mokdad AH, et.al. Diabetes trends in the U.S.: 1990–1998. Diabetes Care.2000; 23:1278–1283.

4. Grundy SM, et.al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 1999;100: 1134–1146.

5. Garber AJ.Vascular disease and lipids in diabetes. Med Clin North Am. 1998;82:931–948.

6. Haffner SM, et.al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339:229–234.

7. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care. 2001;24 (Suppl. 1):S58–S61.

Goldberg AC,et.al. Efficacy and Safety of Ezetimibe Coadministered With Simvastatin in Patients With Primary Hypercholesterolemia: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Mayo Clin Proc.2004;79:620-629.