NODUL TIROID

Diagnosis dan Penatalaksanaan Nodul Tiroid

Alwi Shahab

Subbagian Metabolik Endokrin, Bagian Penyakit Dalam

FK Unsri / RSU Dr.Mohammad Hoesin Palembang

Pendahuluan

Penyakit nodul kelenjar tiroid umum ditemukan dimasyarakat. Risiko untuk mengalami nodul tiroid diperkirakan sebesar 5 – 10 % dan lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan pria. Walaupun secara umum sering ditemukan, namun keganasan kelenjar tiroid hanya terjadi pada sekitar 0,004% dari populasi setiap tahun atau sebanyak 12.000 kasus baru pertahun. Pendekatan rasional dalam penatalaksanaan nodul tiroid didasarkan kepada kemampuan untuk membedakan kasus jinak yang lebih banyak ditemukan dari kasus ganas dengan cara yang mudah dan murah.¹⁾

Evaluasi diagnostik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik ²⁾

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti merupakan dasar penatalaksanaan nodul tiroid. Ada beberapa patokan dalam anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mendukung kemungkinan kearah keganasan pada nodul tiroid, yaitu antara lain :

· Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun

· Gender pria

· Disertai gejala2 disfagi atau disfoni

· Adanya riwayat radiasi leher

· Adanya riwayat karsinoma tiroid sebelumnya

· Nodul yang padat, keras dan sulit digerakkan

· Adanya limfadenopati servikal

Beberapa patokan yang mengarahkan diagnosis nodul tiroid jinak, antara lain :

· Ada riwayat keluarga menderita penyakit otoimun (Hashimoto thyroiditis)

· Ada riwayat keluarga menderita nodul tiroid jinak

· Adanya disfungsi hormone tiroid (hipo atau hipertiroidisme)

· Nodul yang disertai rasa nyeri

· Nodul yang lunak dan mudah digerakkan

· Struma multinodosa tanpa adanya nodul yang dominan

Evaluasi laboratorik ²⁾

Tahap awal pemeriksaan laboratorium yang sangat penting dilakukan adalah TSH sensitive (TSHs), untuk menjaring adanya hipertiroidisme atau hipotiroidisme, disamping pemeriksaan kadar T4 dan T3 serum (bila kadar TSH berada dalam batas normal rendah atau normal tinggi). Pada kebanyakan kasus nodul tiroid soliter, kadar TSH berada dalam batas normal. Pada keadaan ini tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium tambahan kecuali bila ada kecurigaan terhadap penyakit otoimun (Hashimoto thyroiditis). Bila terdapat riwayat keluarga atau pada pemeriksaan fisik ditemukan kecurigaan terhadap Hashimoto thyroiditis, maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar anti-TPO antibody dan anti-Tg antibody. Namun adanya Hashimoto thyroiditis tidak menutup kemungkinan untuk terjadinya keganasan.

Studi pencitraan (imaging studies) ³⁾

Pada beberapa rumah sakit, scanning tiroid merupakan studi pencitraan yang rutin dilakukan sebagai evaluasi awal terhadap nodul tiroid. Teknik ini dilakukan untuk membedakan nodul tiroid sebagai hot, warm atau cold nodule berdasarkan ambilan terhadap isotop radioaktif. Hot nodule menunjukkan nodul yang berfungsi secara otonom, warm nodule menunjukkan fungsi tiroid yg normal sedangkan cold nodule menunjukkan jaringan tiroid yang hipofungsi atau non fungsional. Hot nodule jarang mengalami keganasan, sedangkan warm atau cold nodule mempunyai kecenderungan ganas pada 5 sampai 8 % kasus. Dengan berkembangnya teknologi pencitraan, maka USG saat ini merupakan teknik yang sangat sensitive dalam menentukan ukuran dan jumlah nodul tiroid. Namun USG tidak dapat membedakan antara nodul tiroid jinak maupun ganas, serta tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai bagian rutin dari evaluasi diagnosis awal nodul tiroid soliter. Ultrasonografi tiroid baru bermanfaat dalam kasus2 tertentu bila digunakan sebagai pemandu pada BAJAH. CT scan atau MRI juga tidak dianjurkan untuk evaluasi awal karena biayanya mahal. Kedua pemeriksaan ini baru bermanfaat dalam mengevaluasi adanya massa tiroid substernal.

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau (Fine-needle aspiration biopsy = FNAB) ⁴⁾

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) merupakan tahapan paling penting dalam evaluasi diagnostik nodul tiroid. Saat ini sejumlah studi membuktikan bahwa BAJAH merupakan prosedur diagnostik yang sangat akurat, dengan sensitivitas lebih dari 80 % serta spesifisitas lebih dari 90%. Ketepatan BAJAH dalam menegakkan diagnosis nodul tiroid sangat tergantung dari ketrampilan dokter dalam melakukan biopsi dan pengalaman serta penilaian dari ahli sitopatologi. BAJAH juga sangat murah bila dibandingkan dengan pemeriksaan pencitraan dan USG. Beberapa studi melaporkan bahwa penggunaan BAJAH sebagai pemeriksaan rutin dalam megevaluasi nodul tiroid dapat mengurangi angka kebutuhan tiroidektomi diagnostik sebesar 20 sampai 50%, sementara hasil diagnosis yang mendukung kearah keganasan pada spesimen jaringan tiroid melalui BAJAH meningkat sebesar 15 sampai 45%. Hasil pemeriksaan sitopatologi dari BAJAH dapat mendiagnosis nodul tiroid dalam beberapa kategori, antara lain : ganas, jinak, tiroiditis, neoplasma follikuler, suspicious atau non diagnostik. Pada kategori ganas, BAJAH dapat membedakan karsinoma papiller, karsinoma meduller, karsinoma anaplastik dan karsinoma metastatik ke kelenjar tiroid serta limfoma maligna.

BAJAH juga dapat membantu menegakkan diagnosis nodul koloid, Hashimoto thyroiditis dan subacute thyroiditis. Salah satu kelemahan BAJAH adalah bila hasil aspirasi menunjukkan keadaan hiposeluler dan pada aspirat yang banyak mengandung sel-sel folikel. Aspirat yang hiposeluler dapat terjadi pada nodul kistik atau berhubungan dengan kesalahan teknik biopsy. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan, sebaiknya BAJAH dilakukan dengan bimbingan atau panduan USG. Aspirat yang banyak mengandung sel-sel folikel menunjukkan adanya neoplasma folikuler, namun BAJAH tidak dapat membedakan antara neoplasma folikuler jinak dan neoplasma folikuler ganas. Disamping itu aspirat yang banyak mengandung sel-sel Hurthle dapat menunjukkan neoplasma sel Hurthle jinak atau ganas serta beberapa kasus tiroiditis Hashimoto.

Penatalaksanaan ⁴⁾

Hal yang paling penting dalam melakukan evaluasi diagnosis nodul tiroid soliter meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan kadar TSH serta BAJAH. Penatalaksanaan selanjutnya sangat tergantung dari hasil diagnosis sitopatologi dari spesimen yg diperoleh melalui BAJAH. Bila hasilnya menunjukkan keganasan maka merupakan indikasi untuk tindakan operatif, kecuali pada limfoma maligna yang tidak memerlukan tindakan operatif serta pada karsinoma anaplastik. Pada kebanyakan kasus nodul tiroid jinak sebaiknya dilakukan pemantauan secara periodik tanpa harus selalu dirujuk kebagian bedah. Walaupun angka kejadian false-negative dari hasil BAJAH rendah, namun kebanyakan dokter merekomendasikan FNA ulang untuk konfirmasi diagnosis 6 sampai 12 bulan setelah diagnosis nodul tiroid jinak ditegakkan atau bila terjadi perubahan karakteristik nodul pada pemantauan. Tindakan operatif terhadap nodul tiroid jinak diindikasikan pada pasien2 yang mempunyai gejala-gejala seperti disfagi atau disfoni yang menunjukkan adanya penekanan jaringan sekitar atau bila ada alasan kosmetik. Bila hasil aspirasi non diagnostik, perlu dilakukan aspirasi ulang yang sebaiknya dibawah bimbingan USG. Nodul tiroid yang pada hasil aspirasi ulang masih menunjukkan hasil non diagnostik, mungkin perlu dirujuk kebagian bedah untuk tindakan operatif.

Pertimbangan khusus : ⁵⁾

Nodul tiroid insidental

Dengan perkembangan teknologi pencitraan, terjadi peningkatan temuan nodul tiroid secara insidental yang sebelumnya tidak teraba pada pemeriksaan fisik. Bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak menunjukkan kecurigaan kearah ganas, sebaiknya dilakukan pemantauan dengan USG resolusi tinggi secara periodik.

Nodul tiroid otonom

Pasien dengan nodul tiroid soliter yang disertai penurunan kadar TSH, yang menunjukkan adanya hipertiroidisme atau hipertiroidisme subklinis, tidak memerlukan pemeriksaan BAJAH. Pada kasus ini perlu dipertimbangkan untuk diberikan terapi iodine-131 atau intervensi bedah.Penatalaksanaan ⁴⁾

Hal yang paling penting dalam melakukan evaluasi diagnosis nodul tiroid soliter meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan kadar TSH serta BAJAH. Penatalaksanaan selanjutnya sangat tergantung dari hasil diagnosis sitopatologi dari spesimen yg diperoleh melalui BAJAH. Bila hasilnya menunjukkan keganasan maka merupakan indikasi untuk tindakan operatif, kecuali pada limfoma maligna yang tidak memerlukan tindakan operatif serta pada karsinoma anaplastik. Pada kebanyakan kasus nodul tiroid jinak sebaiknya dilakukan pemantauan secara periodik tanpa harus selalu dirujuk kebagian bedah. Walaupun angka kejadian false-negative dari hasil BAJAH rendah, namun kebanyakan dokter merekomendasikan FNA ulang untuk konfirmasi diagnosis 6 sampai 12 bulan setelah diagnosis nodul tiroid jinak ditegakkan atau bila terjadi perubahan karakteristik nodul pada pemantauan. Tindakan operatif terhadap nodul tiroid jinak diindikasikan pada pasien2 yang mempunyai gejala-gejala seperti disfagi atau disfoni yang menunjukkan adanya penekanan jaringan sekitar atau bila ada alasan kosmetik. Bila hasil aspirasi non diagnostik, perlu dilakukan aspirasi ulang yang sebaiknya dibawah bimbingan USG. Nodul tiroid yang pada hasil aspirasi ulang masih menunjukkan hasil non diagnostik, mungkin perlu dirujuk kebagian bedah untuk tindakan operatif.

Pertimbangan khusus : ⁵⁾

Nodul tiroid insidental

Dengan perkembangan teknologi pencitraan, terjadi peningkatan temuan nodul tiroid secara insidental yang sebelumnya tidak teraba pada pemeriksaan fisik. Bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak menunjukkan kecurigaan kearah ganas, sebaiknya dilakukan pemantauan dengan USG resolusi tinggi secara periodik.

Nodul tiroid otonom

Pasien dengan nodul tiroid soliter yang disertai penurunan kadar TSH, yang menunjukkan adanya hipertiroidisme atau hipertiroidisme subklinis, tidak memerlukan pemeriksaan BAJAH. Pada kasus ini perlu dipertimbangkan untuk diberikan terapi iodine-131 atau intervensi bedah.

Daftar Pustaka :

1. Feld S, Garcia M: AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. 1996.

2. Harvey HK: Diagnosis and management of the thyroid nodule. An overview. Otolaryngol Clin North Am 1990 Apr; 23(2): 303-37.

3. Sabel MS, Staren ED, Gianakakis LM: Effectiveness of the thyroid scan in evaluation of the solitary thyroid nodule. Am Surg 1997 Jul; 63(7): 660-3; discussion 663-4.

4. Singer PA: Evaluation and management of the solitary thyroid nodule. Otolaryngol Clin North Am 1996 Aug; 29(4): 577-91.

5. Tan GH, Gharib H: Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997 Feb 1; 126(3): 226-31.